Dr. Alex Jimenez, der Chiropraktiker von El Paso
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US-Fallstudie: Chiropraktik & vertebrobasilarer Schlaganfall

Thomas M Kosloff1*†, David Elton1†, Jiang Tao2† und Wade M Bannister2†

Abstrakt

Hintergrund: Es gibt Kontroversen um das Risiko der Manipulation, die oft von Chiropraktikern verwendet wird, in Bezug auf seine Assoziation mit vertebrobasilar Artery System (VBA) Schlaganfall. Das Ziel dieser Studie war es, die Assoziationen zwischen Chiropraktik und VBA Schlaganfall mit der jüngsten Grundversorgung Arzt (PCP) Pflege und VBA Schlaganfall zu vergleichen.

Methoden: Das Studiendesign war eine Fall-Kontroll-Studie mit gewerblich versicherten und Medicare Advantage (MA)-Krankenversicherungsmitgliedern in der US-Bevölkerung zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 31. Dezember 2013. Verwaltungsdaten wurden verwendet, um die Exposition gegenüber Chiropraktik und PCP-Behandlung zu ermitteln. Für die gewerblichen Versicherten und die MA-Populationen wurden separate Analysen mit bedingter logistischer Regression durchgeführt. Die Analyse der gewerblichen Bevölkerung wurde weiter nach Alter geschichtet (<45 Jahre; ?45 Jahre). Quotenverhältnisse wurden berechnet, um Assoziationen für verschiedene Gefahrenzeiträume zu messen. Eine sekundäre deskriptive Analyse wurde durchgeführt, um die Relevanz der Verwendung chiropraktischer Besuche als Indikator für die Exposition gegenüber manipulativer Behandlung zu ermitteln.

Ergebnisse: Es gab insgesamt 1,829 VBA-Schlaganfallfälle (1,159 – kommerziell; 670 – MA). Die Ergebnisse zeigten weder für die Bevölkerung noch für nach Alter geschichtete Stichproben einen signifikanten Zusammenhang zwischen Chiropraktikbesuchen und VBA-Schlaganfall. Sowohl in kommerziellen als auch in MA-Populationen gab es einen signifikanten Zusammenhang zwischen PCP-Besuchen und der Inzidenz von VBA-Schlaganfällen, unabhängig von der Länge des Gefährdungszeitraums. Die Ergebnisse waren für altersstratifizierte Stichproben ähnlich. Die Ergebnisse der Sekundäranalyse zeigten, dass bei chiropraktischen Besuchen in fast einem Drittel der Schlaganfallfälle in der gewerblichen Bevölkerung und in nur einem von zwei Fällen der MA-Kohorte keine Manipulation festgestellt wurde.

Schlussfolgerungen: Wir fanden keine signifikante Assoziation zwischen der Exposition gegenüber Chiropraktik und das Risiko von VBA Schlaganfall. Wir schließen daraus, dass Manipulation eine unwahrscheinliche Ursache für VBA-Schlaganfall ist. Die positive Assoziation zwischen PCP-Besuchen und VBA-Schlaganfall ist höchstwahrscheinlich aufgrund von Patientenentscheidungen, um die Symptome (Kopfschmerzen und Nackenschmerzen) der arteriellen Dissektion zu suchen. Wir schließen weiter, dass die Verwendung von Chiropraktikbesuchen als Maß für die Exposition gegenüber Manipulationen zu unzuverlässigen Schätzungen der Stärke der Assoziation mit dem Auftreten von VBA-Schlaganfall führen kann.

Stichwort: Chiropraktik, Grundversorgung, Manipulation des Gebärmutterhalses, vertebrobasilärer Schlaganfall, unerwünschte Ereignisse

Hintergrund

Die Belastung von Nackenschmerzen und Kopfschmerzen oder Migräne bei Erwachsenen in den Vereinigten Staaten ist signifikant. Umfrage Daten zeigen 13% der Erwachsenen berichtet Nackenschmerzen in der Vergangenheit 3 Monate [1]. In einem bestimmten Jahr wirkt sich der Nackenschmerz auf 30% auf 50% der Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung [2] aus. Die Prävalenzraten waren in ökonomisch vorteilhafteren Ländern, wie den USA, mit einer höheren Inzidenz von Nackenschmerzen, die im Büro- und Computerarbeiter [3] festgestellt wurden, angeblich größer. Ähnlich wie bei Nackenschmerzen ist die Prävalenz von Kopfschmerzen erheblich. Während eines 3-Monats-Zeitrahmens haben schwere Kopfschmerzen oder Migräne angeblich einen von acht Erwachsenen [1].

Nackenschmerzen sind ein sehr häufiger Grund, medizinische Hilfe in Anspruch zu nehmen. „Im Jahr 2004 erfolgten 16.4 Millionen Patientenbesuche oder 1.5 % aller Gesundheitsbesuche in Krankenhäusern und Arztpraxen wegen Nackenschmerzen“ [4]. Achtzig Prozent (80 %) der Besuche erfolgten als ambulante Behandlung in einer Arztpraxis [4]. Auch die Nutzung von Gesundheitsressourcen für die Behandlung von Kopfschmerzen ist von Bedeutung. „Im Jahr 2006 machten Erwachsene fast 11 Millionen Arztbesuche mit einer Kopfschmerzdiagnose, über 1 Million ambulante Krankenhausbesuche, 3.3 Millionen Besuche in der Notaufnahme und 445 stationäre Krankenhausaufenthalte“ [1].

In den Vereinigten Staaten wird die Chiropraktik häufig von Personen mit Hals- und / oder Kopfschmerzen ausgetragen. Eine nationale Befragung von Chiropraktikern in 2003 ergab, dass Halsbedingungen und Kopfschmerzen / Gesichtsschmerzen für 18.7% und 12% der Patientenhauptbeschwerden [5] verantwortlich waren. Chiropraktiker verwenden routinemäßig die Wirbelsäulenmanipulationsbehandlung (SMT) bei der Behandlung von Patienten mit Nacken und / oder Kopfschmerzen [6], entweder allein oder in Kombination mit anderen Behandlungsansätzen [7-10].

Während Evidenzsynthesen auf den Nutzen von SMT bei Nackenschmerzen [7-9,11-13] und verschiedenen Arten von Kopfschmerzen [10,12,14-16] hinweisen, besteht nach einer zervikalen SMT das Potenzial für seltene, aber schwerwiegende unerwünschte Ereignisse (UE). ein Anliegen für Forscher [17,18], Praktiker [19,20], Berufsverbände [21-23], politische Entscheidungsträger [24,25] und die Öffentlichkeit [26,27]. Insbesondere das Auftreten eines Schlaganfalls, der das vertebrobasiläre Arteriensystem (VBA-Schlaganfall) betrifft, wurde mit einer Manipulation des Gebärmutterhalses in Verbindung gebracht. In einer aktuellen Veröffentlichung [28], die die Sicherheit chiropraktischer Behandlung bewertet, heißt es: „…die Häufigkeit schwerwiegender unerwünschter Ereignisse schwankte zwischen 5 Schlaganfällen/100,000 Manipulationen und 1.46 schwerwiegenden unerwünschten Ereignissen/10,000,000 Manipulationen und 2.68 Todesfällen/10,000,000 Manipulationen.“ Diese Schätzungen wurden jedoch aus retrospektiven Einzelberichten und Daten zu Haftungsansprüchen abgeleitet und erlauben keine sicheren Rückschlüsse auf die tatsächliche Häufigkeit neurologischer Komplikationen nach Wirbelsäulenmanipulationen.

Mehrere systematische Übersichten untersuchen den Zusammenhang zwischen Schlaganfall und chiropraktischer Manipulation des Gebärmutterhalses haben berichtet, dass die Daten nicht ausreichen, um endgültige Schlussfolgerungen über die Sicherheit zu ziehen [28–31]. Zwei Fall-Kontroll-Studien [32,33] verwendeten Besuche bei einem Chiropraktiker als Ersatz für SMT in ihren Analysen standardisierter Gesundheitssystemdatenbanken für die Bevölkerung von Ontario (Kanada). Die neuere dieser Studien [32] beinhaltete auch eine Fall-Crossover-Methode, die das Risiko einer Verzerrung durch verwirrende Variablen verringerte. Beide Fall-Kontroll-Studien berichteten über ein erhöhtes Risiko eines VBA-Schlaganfalls im Zusammenhang mit chiropraktischen Besuchen bei der Bevölkerung unter 45 Jahren. Cassidy et al. [32] stellten jedoch fest, dass der Zusammenhang mit Besuchen bei einem Hausarzt (Primary Care Doctor, PCP) vergleichbar war. Folglich deuten die Ergebnisse dieser Studie darauf hin, dass der Zusammenhang zwischen Chiropraktik und Schlaganfall nicht kausal ist. Im Gegensatz zu diesen Studien, die einen signifikanten Zusammenhang zwischen Chiropraktikbesuchen und VBA-Schlaganfall bei jüngeren Patienten (< 45 Jahre) fanden, deutete die Analyse einer bevölkerungsbasierten Fallserie darauf hin, dass VBA-Schlaganfallpatienten im Jahr vor ihrem Schlaganfall einen Chiropraktiker konsultierten Schlaganfallpatienten waren älter (Durchschnittsalter 57.6 Jahre) als bisher dokumentiert [34].

Die Arbeit von Cassidy et al. [32] wurde qualitativ als eine der am solidesten konzipierten Untersuchungen zum Zusammenhang zwischen manipulativer Behandlung in der Chiropraktik und VBA-Schlaganfall bewertet [31]. Nach unserem besten Wissen wurde diese Arbeit in der US-Bevölkerung nicht reproduziert. Der Hauptzweck dieser Studie besteht daher darin, das von Cassidy et al. veröffentlichte epidemiologische Fall-Kontroll-Design zu reproduzieren. [32] um den Zusammenhang zwischen chiropraktischer Behandlung und VBA-Schlaganfall zu untersuchen; und vergleichen Sie es mit dem Zusammenhang zwischen kürzlich erfolgter PCP-Behandlung und VBA-Schlaganfall in Stichproben der US-amerikanischen kommerziellen und Medicare Advantage (MA)-Population. Ein sekundäres Ziel dieser Studie besteht darin, den Nutzen des Einsatzes chiropraktischer Besuche als Ersatzmaßnahme für die Exposition gegenüber Wirbelsäulenmanipulationen zu bewerten.

Methoden

Studium Design und Bevölkerung

Wir haben eine Fall-Kontroll-Studie entwickelt, die auf den Erfahrungen von gewerblich versicherten und MA-Krankenversicherungsmitgliedern zwischen dem 1. Januar 2011 und dem 31. Dezember 2013 basiert. Zu den allgemeinen Kriterien für die Mitgliedschaft in einem gewerblichen oder MA-Krankenversicherungsplan gehörte entweder der Wohnsitz oder die Arbeit in einer Region, in der Der Versicherer bot Krankenversicherungsschutz an. Einzelpersonen müssen über Medicare Teil A und Teil B verfügen, um einem MA-Plan beizutreten. Der Datensatz umfasste Krankenkassenmitglieder in 49 von 50 Bundesstaaten. North Dakota war der einzige Staat, der nicht vertreten war.

Sowohl Fall- als auch Kontrolldaten wurden aus derselben Quellpopulation extrahiert, die nationale Gesundheitsplandaten für 35,726,224 einzelne kommerzielle und 3,188,825 einzelne MA-Mitglieder umfasste. Da Mitglieder möglicherweise länger als ein Jahr eingeschrieben sind, beträgt der Durchschnitt Jährliche kommerzielle Mitgliedschaft war 14.7 Millionen Mitglieder und die durchschnittliche jährliche MA Mitgliedschaft war 1.4 Millionen Mitglieder über die drei Jahre Studienzeitraum, die vergleichbar ist mit ~ 5% der gesamten US-Bevölkerung auf der Grundlage der Daten aus US Census Bureau [35]. Administrative Schadensdaten wurden verwendet, um Fälle zu identifizieren, sowie Patienteneigenschaften und Gesundheitsdienstauslastung.

Die Schlaganfallfälle umfassten alle Patienten, die in einem Akutkrankenhaus mit vertebrobasilaren (VBA) Okklusions- und Stenose-Schlaganfällen nach ICD-9-Codes von 433.0, 433.01, 433.20 und 433.21 während des Untersuchungszeitraums zugelassen wurden. Patienten mit mehr als einer Zulassung für einen VBA-Schlaganfall wurden von der Studie ausgeschlossen. Für jeden Schlaganfall wurden vier Alters- und Geschlecht-übereinstimmende Kontrollen zufällig aus Stichproben qualifizierten Mitgliedern ausgewählt. Beide Fälle und Kontrollen wurden zufällig vor dem Matching mit einem gierigen Matching Algorithmus [36] sortiert.

Belichten

Das Indexdatum wurde als Datum der Zulassung für den VBA-Schlaganfall definiert. Alle Begegnungen mit einem Chiropraktiker oder einem Primärpflegearzt (PCP) vor dem Indexdatum wurden als Expositionen betrachtet. Um die Auswirkungen der Chiropraktik und PCP-Behandlung zu bewerten, war die vorgesehene Gefährdungsperiode in dieser Studie null bis 30 Tage vor dem Indexdatum. Für die PCP-Analyse wurde das Indexdatum von der Gefahrenperiode ausgeschlossen, da die Patienten nach einem Schlaganfall PCPs konsultieren konnten. Die Standard-Gesundheit Plan Abdeckung enthalten eine Grenze der 20 Chiropraktik Besuche. In seltenen Fällen kann ein kleiner Arbeitgeber ein 12-Besuchslimit gewählt haben. Eine interne Analyse (Daten nicht gezeigt) ergab, dass 5% der kombinierten (kommerziellen und MA) Populationen ihre chiropraktischen Besuchsgrenzen erreichten. Instanzen eines Arbeitgebers, der die Chiropraktik nicht abdeckte, wurden so selten geschätzt, dass es keinen messbaren Einfluss auf die Analyse gehabt hätte. Es gab keine Beschränkung für die Anzahl der zurückerstatteten PCP-Besuche pro Jahr.

Analysen

Es wurden zwei Sätze ähnlicher Analysen durchgeführt, einer für die gewerblich Versicherte und einer für die MA-Population. In jedem Analysesatz wurden konditionale logistische Regressionsmodelle verwendet, um den Zusammenhang zwischen den Expositionen und VBA-Schlaganfällen zu untersuchen. Um die Assoziation zu messen, schätzten wir das Odds Ratio für den VBA-Schlaganfall und die Auswirkung der Gesamtzahl der Chiropraktik- und PCP-Besuche innerhalb des Risikozeitraums. Die Analysen wurden auf verschiedene Gefährdungszeiträume angewendet, darunter ein Tag, drei Tage, sieben Tage, 14 Tage und 30 Tage sowohl für Chiropraktik- als auch für PCP-Besuche. Die Ergebnisse der Chiropraktik- und PCP-Besuchsanalyse wurden dann verglichen, um Hinweise auf ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Patienten mit Chiropraktik-Besuch während der Gefährdungszeitraum. Frühere Untersuchungen haben gezeigt, dass die meisten Patienten, bei denen eine Wirbelarteriendissektion auftritt, unter 45 Jahre alt sind. Um die Auswirkungen der Exposition auf die Bevölkerung in verschiedenen Altersstufen zu untersuchen, wurden daher separate Analysen an nach Alter stratifizierten Patienten (unter 45 Jahren) durchgeführt und 45 Jahre und älter) für die Untersuchung der gewerblichen Bevölkerung. Die Anzahl der Besuche innerhalb des Gefährdungszeitraums wurde als kontinuierliche Variable in das Logistikmodell eingegeben. Der Chi-Quadrat-Test wurde verwendet, um den Anteil der Komorbiditäten in den Fällen im Vergleich zu den Kontrollen zu analysieren.

Eine Sekundäranalyse wurde durchgeführt, um die Relevanz der Verwendung chiropraktischer Besuche als Ersatz für Wirbelsäulenmanipulationen zu bewerten. Die kommerziellen und MA-Datenbanken wurden abgefragt, um die Anteile der Fälle von VBA-Schlaganfall und entsprechenden Kontrollen zu ermitteln, für die mindestens ein Verfahrenscode für die manipulative Behandlung der Wirbelsäule in der Chiropraktik (CPT 98940 – 98942) erfasst wurde oder nicht. Die Analyse berechnete auch die Verwendung eines anderen manuellen Therapiecodes (CPT 97140), der von Chiropraktikern als alternatives Mittel zur Meldung von Wirbelsäulenmanipulationen eingesetzt werden kann.

Ethik

Das New England Institutional Review Board (NEIRB) stellte fest, dass diese Studie von der Ethikprüfung befreit war.

Die Ergebnisse

Die kommerzielle Studie Probe enthalten 1,159 VBA Schlaganfall Fällen über die drei Jahre Zeitraum und 4,633 Alter und Geschlecht abgestimmt Kontrollen. Das Durchschnittsalter der Patienten war 65.1 Jahre und 64.8% der Patienten waren männlich (Tabelle 1). Die Prävalenzrate des VBA-Schlaganfalls in der kommerziellen Bevölkerung betrug 0.0032%.

Tabelle

Es gab insgesamt 670-Strich-Fälle und 2,680-Matched-Kontrollen in der MA-Studie enthalten. Das durchschnittliche Patientenalter war 76.1 Jahre und 58.6% der Patienten waren männlich (Tabelle 2). Für die MA-Bevölkerung war die Prävalenzrate des VBA-Schlaganfalls 0.021%.

Tabelle

Ansprüche aus einem Zeitraum von einem Jahr vor dem Indexdatum wurden extrahiert, um komorbide Störungen zu identifizieren. Sowohl die kommerziellen als auch die MA-Fälle wiesen einen hohen Prozentsatz an Komorbiditäten auf, wobei 71.5 % der Fälle in der kommerziellen Studie und 88.5 % der Fälle in der MA-Studie über mindestens eine der komorbiden Erkrankungen berichteten (Tabelle 3). Es wurden sechs komorbide Erkrankungen von besonderem Interesse identifiziert, darunter Bluthochdruck (ICD-9 401–404) und ischämische Erkrankungen Herzerkrankungen (ICD-9 410–414), Erkrankungen des Lungenkreislaufs (ICD-9 415–417), andere Formen von Herzerkrankungen (ICD-9 420–429), reine Hypercholesterinämie (ICD-9 272.0) und Erkrankungen anderer endokrine Drüsen (ICD-9 249–250). Für die meisten Komorbiditäten gab es statistisch signifikante Unterschiede (p = <0.05) zwischen den Gruppen. Größere Anteile komorbider Störungen (p = < 0.0001) wurden in den kommerziellen und MA-Fällen für Bluthochdruckerkrankungen, Herzerkrankungen und endokrine Störungen berichtet (Tabelle 3). Die kommerziellen Fälle zeigten auch einen größeren Anteil an Erkrankungen des Lungenkreislaufs, was statistisch signifikant war (p = 0.0008). Es gab keine signifikanten Unterschiede in der reinen Hypercholesterinämie, weder bei der kommerziellen noch bei der MA-Population. Insgesamt war es sowohl in der kommerziellen als auch in der MA-Population wahrscheinlicher (p = <0.0001), dass mindestens eine komorbide Erkrankung auftrat.

TabelleUnter den gewerblich versicherten Personen hatten 1.6% der Schlaganfall-Fälle innerhalb von 30-Tagen, die in das Krankenhaus zugelassen wurden, Chiropraktiker, im Vergleich zu 1.3% der Kontrollen, die Chiropraktiker innerhalb von 30-Tagen vor ihrem Indexdatum erhielten. Von den Schlaganfällen hatte 18.9% einen PCP innerhalb von 30 Tagen vor ihrem Indexdatum besucht, während nur 6.8% der Kontrollen einen PCP (Tabelle 4) besucht hatten. Der Anteil der Expositionen für Chiropraktik-Besuche war in der MA-Probe innerhalb der 30-Tage-Gefährdungsperiode niedriger (Fälle = 0.3%; Kontrollen = 0.9%). Allerdings war der Anteil der Expositionen für PCP-Besuche höher, mit 21.3% der Fälle mit PCP-Besuchen im Vergleich zu12.9% für Kontrollen (Tabelle 5).

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TabelleDie Ergebnisse der Analysen sowohl der gewerblichen Population als auch der MA-Population waren ähnlich (Tabellen 6, 7 und 8). Es wurde kein Zusammenhang zwischen Chiropraktikbesuchen und VBA-Schlaganfall festgestellt Gesamtstichprobe oder für nach Alter geschichtete Stichproben. Bei einem Konfidenzniveau von 95 % war kein geschätztes Odds Ratio signifikant. Die MA-Daten reichten nicht aus, um statistische Assoziationsmaße für Gefährdungszeiträume von weniger als 0–14 Tagen für Chiropraktikbesuche zu berechnen. Bei einer Schichtung nach Alter waren die Daten zu spärlich, um Assoziationsmaße für Gefährdungsperioden von weniger als 0–30 Tagen in der kommerziellen Bevölkerung zu berechnen. Es lagen zu wenige Daten vor, um das assoziative Risiko durch Kopfschmerz- und/oder Nackenschmerzdiagnosen zu analysieren (Daten nicht gezeigt).

Tabelle

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Diese Ergebnisse zeigten, dass ein Zusammenhang zwischen PCP-Besuchen und der Inzidenz von VBA-Schlaganfällen besteht, unabhängig vom Alter oder der Länge des Risikozeitraums. Für alle Patienten mit einem PCP-Besuch innerhalb des Gefährdungszeitraums von 11.56–95 Tagen in der kommerziellen Stichprobe wurde ein starker Zusammenhang für die Besuche nahe dem Indexdatum (OR 6.32; 21.21 %-KI 0–1) festgestellt. Bei jedem PCP-Besuch innerhalb von 30 Tagen vor dem Indexdatum bestand ein erhöhtes Risiko für einen VBA-Schlaganfall bei MA-Patienten (OR 1.51; 95 %-KI 1.32–1.73) und kommerziellen Patienten (OR 2.01; 95 %-KI 1.77–2.29). .

Die Ergebnisse der Sekundäranalyse zeigten, dass von 1159 Schlaganfallfällen aus der gewerblichen Bevölkerung insgesamt 19 Schlaganfallfälle im Zusammenhang mit chiropraktischen Besuchen standen, von denen 13 (68 %) Anspruchsunterlagen hatten, aus denen hervorgeht, dass eine chiropraktische SMT durchgeführt wurde. Für die Kontrollgruppe der kommerziellen Kohorte gaben 62 von 4633 Kontrollpersonen Angaben zu Chiropraktikbesuchen jeglicher Art an, und 47 von 4633 Kontrollpersonen hatten Angaben zu SMT. In der kommerziellen Kontrollgruppe umfassten 47 von 62 DC-Besuchen (76 %) SMT in den Schadensdaten. Nur bei einem von zwei Schlaganfallfällen in der MA-Population war SMT in den Schadensdaten enthalten. Für die MA-Kohorte enthielten 1 von 2 Kontrollbesuchen in der Chiropraktik (21 %) SMT in den Anspruchsdaten (Tabelle 24).

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Keiner der Schlaganfallfälle in einer der Populationen enthielt CPT 97140 als Ersatz für die eher konventionell gemeldeten Verfahrenscodes für chiropraktische manipulative Behandlung (98940 – 98942). Bei den Kontrollgruppen gab es drei Fälle, in denen CPT 97140 ohne CPT 98940 – 98942 in der kommerziellen Population gemeldet wurde. Der CPT-Code 97140 wurde in der MA-Kontrollkohorte nicht gemeldet.

Diskussion

Das Hauptziel der vorliegenden Studie bestand darin, den Zusammenhang zwischen chiropraktischer manipulativer Behandlung und VBA-Schlaganfall in einer Stichprobe der US-Bevölkerung zu untersuchen. Diese Studie wurde nach einem Fall-Kontroll-Design modelliert, das zuvor für eine kanadische Bevölkerung durchgeführt wurde [32]. Verwaltungsdaten von Teilnehmern einer großen nationalen Krankenversicherung wurden analysiert, um das Auftreten von VBA-Schlaganfällen über verschiedene Zeiträume der chiropraktischen Behandlung im Vergleich zur PCP-Behandlung zu untersuchen.

Im Gegensatz zu Cassidy et al. [32] und den meisten anderen Fall-Kontroll-Studien [33,37,38] zeigten unsere Ergebnisse, dass es keinen signifikanten Zusammenhang zwischen VBA-Schlaganfall und chiropraktischen Besuchen gab. Dies war sowohl für die kommerzielle als auch für die MA-Population der Fall. Im Gegensatz zu zwei früheren Fall-Kontroll-Studien [32,33] wurde dieser Mangel an Zusammenhang festgestellt Unabhängig vom Alter. Obwohl unsere Ergebnisse (Tabelle 8) den bisherigen Berichten, dass VBA-Schlaganfall bei Patienten unter dem Alter von 45-Jahren häufiger vorkommt, gelingt. Darüber hinaus haben die Ergebnisse der vorliegenden Studie keine relevanten zeitlichen Auswirkungen festgestellt. Es gab keine signifikante Assoziation, wenn die Daten ausreichend waren, um Schätzungen zu berechnen, zwischen Chiropraktikbesuchen und Schlaganfall unabhängig von der Gefahrenperiode (Zeitpunkt des letzten Besuchs eines Chiropraktors und des Auftretens eines Schlaganfalls).

Es gibt mehrere mögliche Gründe für die Abweichungen bei den Ergebnissen früherer ähnlicher Fall-Kontroll-Studien. Die jüngere (<45 Jahre) kommerzielle Kohorte, die in unserer Studie chiropraktische Behandlung erhielt, hatte deutlich weniger Fälle. Der Gefährdungszeitraum von 0–30 Tagen umfasste nur 2 VBA-Schlaganfallfälle. In dieser Population gab es in anderen Risikoperioden keine Schlaganfallfälle. Im Gegensatz dazu berichteten frühere Studien über genügend Fälle, um Risikoschätzungen für die meisten Gefahrenperioden zu berechnen [32,33].

Ein weiterer Faktor, der potenziell beeinflusst den Unterschied in den Ergebnissen betrifft die Genauigkeit der Krankenhaus Ansprüche Daten in den USA vs Ontario, Kanada. Die Quellpopulation in der Provinz Ontario wurde zum Teil aus der Discharge Abstract Database (DAD) identifiziert. Der DAD umfasst Krankenhaus Entlassung und Notfall-Diagnose, die eine standardisierte Bewertung durch eine medizinische Records Coder [39] unterzogen haben. Zum besten unserer Kenntnisse wurden ähnliche Qualitätsmanagement-Praktiken nicht routinemäßig auf Krankenhausansprüche angewendet, die bei der Beschaffung der Bevölkerung für unsere Studie verwendet wurden.

Ein weiterer Grund für die Ungleichheit der Ergebnisse könnte in den unterschiedlichen Anteilen der Chiropraktikbesuche liegen, bei denen Berichten zufolge eine SMT durchgeführt wurde. Unsere Studie zeigte, dass SMT in mehr als 30 % der kommerziellen Fälle von Chiropraktikern nicht gemeldet wurde. Es ist plausibel, dass dies in einigen Fällen in früheren Studien auch nicht der Fall war SMT als Intervention einbeziehen. Unterschiede zwischen den Studien im Anteil der Meldungen, die SMT melden, können die Berechnung der Risikoschätzungen beeinflusst haben.

Auch gab es eine unzureichende Anzahl von Fällen mit zervikalen und / oder Kopfschmerzen Diagnosen in unserer Studie. Daher könnte unsere Stichprobenpopulation proportional weniger Fälle eingeschlossen haben, in denen eine Gebärmutterhalskrebsmanipulation durchgeführt wurde.

Unsere Ergebnisse stimmten mit früheren Ergebnissen überein [32,33] und zeigten einen signifikanten Zusammenhang zwischen PCP-Besuchen und VBA-Schlaganfall. Die Chancenverhältnisse für jeden PCP-Besuch steigen dramatisch von 1–30 Tagen auf 1–1 Tag (Tabellen 6 und 7). Dieser Befund steht im Einklang mit der Hypothese, dass es bei Patienten wahrscheinlicher ist, dass sie wegen Symptomen im Zusammenhang mit einer Wirbelarteriendissektion näher am Indexdatum ihres tatsächlichen Schlaganfalls einen PCP aufsuchen. Da es unwahrscheinlich ist, dass die von PCPs bereitgestellten Dienste VBA-Schläge verursachen, so der Verein Zwischen den jüngsten PCP-Besuchen und VBA-Schlaganfall ist eher auf das Hintergrundrisiko im Zusammenhang mit der Naturgeschichte der Bedingung [32] zurückzuführen.

Ein zweitrangiges Ziel unserer Studie war es, den Nutzen des Einsatzes von Chiropraktikbesuchen als Surrogat für SMT zu beurteilen. Unsere Ergebnisse zeigen, dass es ein hohes Risiko der Bias im Zusammenhang mit der Verwendung dieses Ansatzes, die wahrscheinlich überschätzt die Stärke der Assoziation. Weniger als 70% der Schlaganfall Fälle (kommerzielle und MA) im Zusammenhang mit Chiropraktik enthalten SMT. Ein etwas höherer Anteil an Chiropraktik-Besuchen beinhaltete SMT für die Kontrollgruppen (Handel = 76%, MA = 88%).

Es gibt plausible Gründe, die diese Erkenntnisse unterstützen. Interne Analysen von Schadendaten (nicht gezeigt) zeigen konsequent, dass ein Besuch die häufigste Zahl ist, die mit einer chiropraktischen Episode der Pflege verbunden ist. Der Einzelbesuch kann aus einer Bewertung ohne Behandlung wie SMT bestehen. Des Weiteren; SMT kann aufgrund von Anzeichen und Symptomen der Wirbelarterien-Dissektion (VAD) und / oder Schlaganfall als kontraindiziert angesehen worden sein. Dies könnte den größeren Anteil der SMT erklären, die für Kontrollgruppen sowohl in der Handels- als auch in der MA-Population vorgesehen ist.

Insgesamt haben unsere Ergebnisse das Vertrauen in die Ergebnisse einer früheren Studie [32], die es gab kein überschüssiges Risiko für VBA Schlaganfall assoziierte Chiropraktik im Vergleich zu Primärversorgung. Darüber hinaus zeigen unsere Ergebnisse, dass es kein signifikantes Risiko für VBA Schlaganfall im Zusammenhang mit Chiropraktik Pflege. Darüber hinaus heben unsere Erkenntnisse die potenziellen Fehler bei der Verwendung einer Surrogat-Variable (Chiropraktik Besuche), um das Risiko von VBA Schlaganfall in Verbindung mit einer bestimmten Intervention (Manipulation) zu schätzen.

Unsere Studie hatte eine Reihe von Stärken und Einschränkungen. Sowohl Fall- als auch Kontrolldaten wurden aus derselben Quellpopulation extrahiert, die nationale Gesundheitsplandaten für etwa 36 Millionen umfasste kommerzielle und 3 Millionen MA-Mitglieder. Insgesamt wurden 1,829 Fälle identifiziert, was dies zur größten Fall-Kontroll-Studie zur Untersuchung des Zusammenhangs zwischen chiropraktischer Manipulation und VBA-Schlaganfall macht. Aufgrund des landesweiten Rahmens und der großen Stichprobengröße verringerte unsere Studie wahrscheinlich das Risiko einer Verzerrung aufgrund geografischer Faktoren. Allerdings bestand das Risiko einer Selektionsverzerrung – da der Datensatz von einem einzigen Krankenversicherer stammte – einschließlich Einkommensstatus, Erwerbsbeteiligung und Verbindungen zu Gesundheitsdienstleistern und Krankenhäusern.

Unsere Studie verfolgte einen methodischen Ansatz, der zuvor beschrieben wurde [32], und ermöglicht so mehr zuversichtliche Vergleiche.

Die aktuelle Untersuchung analysierte Daten für eine Reihe von komorbiden Zuständen, die als potenziell veränderbare Risikofaktoren für einen ersten ischämischen Schlaganfall identifiziert wurden [40]. Die Unterschiede zwischen den Gruppen waren für die meisten Komorbiditäten statistisch signifikant. Informationen über komorbide Verhaltensfaktoren, z. B. Rauchen und Körpermasse, waren nicht erhältlich. Mit Ausnahme der hypertensiven Erkrankung gibt es Gründe, die klinische Bedeutung dieser Zustände beim Auftreten eines ischämischen Schlaganfalls aufgrund einer Wirbelarteriensektion in Frage zu stellen. Eine große multinationale Fallstudie untersuchte den Zusammenhang zwischen vaskulären Risikofaktoren (Vorgeschichte von Gefäßerkrankungen, Bluthochdruck, Rauchen, Hypercholesterinämie, Diabetes mellitus und Fettleibigkeit / Übergewicht) bei ischämischem Schlaganfall und dem Auftreten einer Dissektion der Halsarterie [41]. Nur Hypertonie hatte eine positive Assoziation (Odds Ratio 1.67; 95% -Konfidenzintervall 1.32 bis 2.1; P <0.0001) mit der Dissektion der Halsarterie.

Während die Auswirkungen anderer nicht gemessener Störfaktoren nicht ausgeschlossen werden können, besteht Grund zu der Annahme, dass das Fehlen dieser Daten die Ergebnisse nicht beeinträchtigt hat. Cassidy et al. fanden keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen ihres Fall-Crossover-Designs, das eine bessere Kontrolle unbekannter Störvariablen ermöglicht, und den Ergebnissen ihrer Fall-Kontroll-Studie [32].

Unsere Ergebnisse verdeutlichen, wie ungewöhnlich ein VBA-Schlaganfall in der MA-Kohorte (Prävalenz = 0.021 %) und – noch mehr – in der kommerziellen Bevölkerung (Prävalenz = 0.0032 %) ist. Einige Einschränkungen dieser Studie hingen daher mit der Seltenheit der Meldung von VBA-Schlaganfallereignissen zusammen. Trotz der größeren Fallzahl reichten die Daten nicht aus, um Schätzungen und Konfidenzintervalle für sieben Expositionsmaße (4 kommerzielle und 3 MA) für Chiropraktikbesuche zu berechnen. Darüber hinaus konnten wir aufgrund der geringen Anzahl keine Schätzungen speziell für Kopf- und Nackenschmerzdiagnosen berechnen. Die mit Schätzungen verbundenen Konfidenzintervalle waren tendenziell groß, was die Ergebnisse ungenau machte [42].

Es gab Einschränkungen im Zusammenhang mit der Verwendung von Daten zu Verwaltungsansprüchen. „Zu den Nachteilen der Verwendung von Sekundärdaten für Forschungszwecke gehören: Unterschiede in der Kodierung von Krankenhaus zu Krankenhaus oder von Abteilung zu Abteilung, Fehler in der Kodierung und unvollständige Kodierung, beispielsweise bei Vorliegen von Komorbiditäten.“ Zufällige Fehler bei der Kodierung und Registrierung von Entlassungsdiagnosen können die Schätzungen der statistischen Assoziation verwässern und abschwächen“ [43]. Es hat sich gezeigt, dass die Aufzeichnungen nicht validierter Krankenhausentlassungsdiagnosecodes für Schlaganfälle im Vergleich zur Krankenaktenüberprüfung [44,45] und validierten Patientenregistern weniger präzise sind [43,46] Cassidy et al. [32] führte eine Sensitivitätsanalyse durch, um die Wirkung der diagnostischen Fehlklassifizierung zu bestimmen. Ihre Schlussfolgerungen änderten sich nicht, als die Effekte der Fehlklassifizierung in ähnlicher Weise zwischen Chiropraktik und PCP-Fällen verteilt wurden.

Eine besondere Einschränkung bei der Verwendung von Daten zu Verwaltungsansprüchen ist der Mangel an Kontextinformationen zu den klinischen Begegnungen zwischen Chiropraktikern/Hausärzten und ihren Patienten. Historische Elemente, die das Auftreten/Fehlen kürzlicher Traumata oder Aktivitäten beschreiben, die in Fallstudien [47-51] als potenzielle Risikofaktoren für einen VBA-Schlaganfall gemeldet wurden, waren in den Schadensdaten nicht verfügbar. Das Vertrauen in die Fähigkeit der Schadensersatzdaten, eine genaue und vollständige Berichterstattung über andere Gesundheitsstörungen zu ermöglichen, war gering. In Fall-Kontroll-Designs wurde beschrieben, dass sie mit dem Auftreten eines VBA-Schlaganfalls, z. B. Migräne [52] oder einer kürzlichen Infektion [53], in Zusammenhang stehen. . Symptome und Befunde der körperlichen Untersuchung, die eine weitere Schichtung der Fälle ermöglicht hätten, wurden in den Schadensdaten nicht gemeldet.

Die Berichterstattung über klinische Verfahren unter Verwendung aktueller Verfahrensterminologie-Codes (CPT) wies zusätzliche Mängel hinsichtlich der Genauigkeit und Interpretation administrativer Daten auf. Eine inhärente Einschränkung war der Mangel an anatomischer Spezifität, der mit der Verwendung standardisierter Verfahrenscodes in Schadensdaten verbunden war. Chiropraktische manipulative Behandlungscodes (CPT 98940 – 98942) wurden formatiert, um die Anzahl der Wirbelsäulenregionen zu beschreiben, die manipuliert werden. Sie identifizieren nicht die einzelnen manipulierten Wirbelsäulenregionen.

Auch Behandlungsinformationen, die den Typ (en) der Manipulation beschreiben, waren nicht verfügbar. Wenn SMT gemeldet wurde, konnten die Schadensdaten nicht unter dem Bereich von Techniken, einschließlich Schub- oder Rotationsmanipulation, verschiedene Nicht-Schub-Interventionen, z. B. mechanische Instrumente, Weichgewebe-Mobilisierungen, Muskel-Energie-Techniken, manuelle Zervix-Traktion usw., unterscheiden. Viele davon Techniken nicht die gleichen bio-mechanischen Stressoren, die mit der Art der Manipulation (hohe Geschwindigkeit niedrige Amplitude) verbunden sind, die als ein vermeintlicher Risikofaktor für VBA-Schlaganfall [54-56] untersucht wurde. Es scheint plausibel, dass der Nutzen der zukünftigen VBA-Schlaganfallforschung von expliziten Beschreibungen der jeweiligen Art der Manipulation profitieren würde.

Darüber hinaus waren in dem für die aktuelle Studie verwendeten Datensatz keine Reaktionen der Patienten auf die Behandlung – einschließlich etwaiger unerwünschter Ereignisse, die auf eine Dissektion der Wirbelarterie oder Schlaganfall-ähnliche Symptome hindeuten – möglich.

In Ermangelung umfassender Audits der klinischen Aufzeichnungen ist es nicht möglich, anhand von Schadensdaten zu erkennen, was tatsächlich bei der klinischen Begegnung passiert ist. Darüber hinaus können Diagrammnotizen selbst unvollständig sein oder die Art der Interventionen auf andere Weise nicht genau beschreiben [57]. Daher stellen Manipulationscodes Ersatz dar Maßnahmen, wenn auch mehr direkte Surrogat-Maßnahmen, als einfach mit der Exposition gegenüber Chiropraktik-Besuche.

Unsere Studie beschränkte sich auch auf die Replikation des von Cassidy et al. beschriebenen Fall-Kontroll-Designs. [32]. Aus pragmatischen Gründen haben wir nicht versucht, ein Fall-Crossover-Design durchzuführen. Während die Hinzufügung eines Fall-Crossover-Designs eine bessere Kontrolle verwirrender Variablen ermöglicht hätte, haben Cassidy et al. [32] zeigten, dass die Ergebnisse sowohl für die Fallkontroll- als auch für die Fall-Crossover-Studien ähnlich waren.

Die Ergebnisse dieser Fall-Kontroll-Studie und früherer retrospektiver Untersuchungen unterstreichen die Notwendigkeit, zu überdenken, wie künftige Untersuchungen besser durchgeführt werden können. Forscher sollten versuchen, die Verwendung von Ersatzmaßen zu vermeiden oder die am wenigsten indirekten verfügbaren Maßstäbe zu verwenden. Stattdessen sollte der Schwerpunkt auf der Erfassung von Daten über die Art der Dienstleistungen und nicht auf der Art des Gesundheitsdienstleisters liegen.

Im Einklang mit diesem Ansatz ist es für Ermittler auch wichtig, auf kontextbezogene Daten (z. B. aus elektronischen Gesundheitsakten) zuzugreifen, was durch Computerprogramme zur qualitativen Datenanalyse ermöglicht werden kann [58]. Die Erfassung der Elemente klinischer Begegnungen – einschließlich Anamnese, Diagnose, Intervention und unerwünschter Ereignisse – kann die Infrastruktur für umsetzbarere Forschung bieten. Aufgrund der Seltenheit von VBA-Schlaganfällen sind große Datensätze (z. B. Register) mit diesen Elementen erforderlich, um eine ausreichende statistische Aussagekraft für sichere Schlussfolgerungen zu erreichen.

Bis die Forschungsbemühungen zu definitiveren Ergebnissen führen, stützen sich die Beurteilungen der Gesundheitspolitik und der klinischen Praxis am besten auf die Evidenz zur Wirksamkeit von Manipulationen, plausible Behandlungsoptionen (einschließlich manueller Techniken ohne Schub) und individuelle Patientenwerte [20].

Schlussfolgerungen

Unsere Ergebnisse sollten im Kontext des Wissensstandes über das Risiko eines VBA-Schlaganfalls betrachtet werden. Im Gegensatz zu mehreren anderen Fall-Kontroll-Studien fanden wir keinen signifikanten Zusammenhang zwischen der Exposition gegenüber chiropraktischer Behandlung und dem Risiko eines VBA-Schlaganfalls. Unsere Sekundäranalyse zeigte deutlich, dass möglicherweise bei jedem Chiropraktikbesuch über Manipulationen berichtet wurde oder auch nicht. Daher ist die Verwendung chiropraktischer Besuche als Ersatz für Manipulationen möglicherweise nicht zuverlässig. Unsere Ergebnisse untermauern die Ansicht, dass chiropraktische Behandlung eine unwahrscheinliche Ursache für VBA-Schlaganfälle ist. Die aktuelle Studie schließt jedoch eine Manipulation des Gebärmutterhalses als mögliche Ursache oder Mitfaktor für das Auftreten eines VBA-Schlaganfalls nicht aus.

Autorenbeiträge

DE konzipierte die Studie und beteiligte sich an Design und Koordination. JT nahm an der Gestaltung der Studie teil, führte die statistische Analyse durch und half, das Manuskript zu entwerfen. TMK nahm an der Gestaltung und Koordination der Studie teil und schrieb den ersten Entwurf und die Revisionen des Manuskripts. WMB nahm an der Koordination der Studie und der statistischen Analyse teil und half, das Manuskript zu entwerfen. Alle Autoren trugen zur Interpretation der Daten bei. Alle Autoren lesen und genehmigten das endgültige Manuskript.

Autor Details

1Optum Health – Klinische Programme bei United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA. 2Optum Health – Klinische Analytik bei United Health Group, 11000 Optum Circle, Eden Prairie MN 55344, USA.

Erhalten: 14 Oktober 2014 Akzeptiert: 28 April 2015

Veröffentlicht online: 16 Juni 2015

Bibliographie
1 Paulose R, Hertz R. Die Last der Schmerzen bei Erwachsenen in den Vereinigten Staaten. In Pfizer Fakten. Herausgegeben von Pfizer Inc. 2008. [Http://www.pfizer.com/files/products/PF_Pain.pdf] Zugriff auf Mai 14, 2014.
2. Carroll L, Hogg-Johnson S, van der Velde G, Haldeman S, Holm L, Carragee E, et al. Knochen- und Gelenkdekade 2000–2010 Task Force für Nackenschmerzen und die damit verbundenen Störungen: Verlauf und Prognosefaktoren für Nackenschmerzen in der
Allgemeinbevölkerung: Ergebnisse der Bone and Joint Decade 2000–2010 Task Force on Neck Pain and its Associated Disorders. Spine (Phila Pa 1976).2008;33(4 Suppl):S75–82.
3. Hoy D, Protani M, De R, Buchbinder R. Die Epidemiologie von Nackenschmerzen. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2010;24(6):783–92.
4 Jacobs J, Andersson G, Bell J, Weinstein S, Dormans J, Gnatz S, et al. Wirbelsäule: Rücken- und Nackenschmerzen In der Belastung der Muskel-Skelett-Erkrankungen in den Vereinigten Staaten. Kapitel 2. Herausgegeben von Bone and Joint Decade USA
2002–2011. Rosemont, IL: Die American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008:21–56.
5. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Kapitel 8 – Patientenbedingungen. Praxisanalyse der Chiropraktik: Ein Projektbericht, eine Umfrageanalyse und eine Zusammenfassung der Praxis der Chiropraktik in den Vereinigten Staaten. Greeley, CO: Das National Board of Chiropractic Examiners. 2010:95–120.
6. Christensen M, Kollasch M, Hyland J, Rosner A. Kapitel 9 – Professionelle Funktionen und Behandlungsverfahren. Praxisanalyse der Chiropraktik: Ein Projektbericht, eine Umfrageanalyse und eine Zusammenfassung der Praxis der Chiropraktik
Chiropraktik in den Vereinigten Staaten. Greeley, CO: Das National Board of Chiropractic Examiners. 2010:121–136.
7. D'Sylva J, Miller J, Gross A, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. Manuelle Therapie mit oder ohne physikalisch-medizinische Modalitäten bei Nackenschmerzen: eine systematische Übersicht. Mann Ther. 2010;15(4):415–33.
8. Gross A, Miller J, D'Sylva J, Burnie S, Goldsmith G, Graham N, et al. Manipulation oder Mobilisierung bei Nackenschmerzen: Ein Cochrane-Review. Mann Ther. 2010;15(4):315–33.
9. Bryans R, Decina P, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, et al. Evidenzbasierte Leitlinien für die chiropraktische Behandlung Erwachsener mit Nackenschmerzen. J Manipulative Physiol. Ther. 2014;37(1):42–63.
10. Bryans R, Descarreaux M, Duranleau M, Marcoux H, Potter B, Ruegg R, et al. Evidenzbasierte Leitlinien für die chiropraktische Behandlung Erwachsener mit Kopfschmerzen. J Manipulative Physiol. Ther. 2011;34(5):274–89.
11 Childs J, Cleland J, Elliott J, Teyhen D, Wainner R, Whitman J, et al. Nackenschmerzen: klinische Praxis Leitlinien im Zusammenhang mit der Internationalen Klassifizierung von Funktionieren, Behinderung und Gesundheit aus dem Orthopädischen
Sektion der American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2008;38(9):A1–A34.
12 Clar C, Tsertsvadze A, Gericht R, Hundt G, Clarke A, Sutcliffe P. Klinische Wirksamkeit der manuellen Therapie für das Management von muskuloskeletalen und nicht-muskuloskeletalen Bedingungen: systematische Überprüfung und Aktualisierung von Großbritannien
Beweisbericht. Chiropr Man Therap 2014, 22 (1): 12.
13. Vincent K, Maigne J, Fischhoff C, Lanlo O, Dagenais S. Systematische Überprüfung manueller Therapien für unspezifische Nackenschmerzen. Gelenkknochen der Wirbelsäule. 2013;80(5):508–15.
14. Bronfort G, Assendelft W, Evans R, Haas M, Bouter L. Wirksamkeit der Wirbelsäulenmanipulation bei chronischen Kopfschmerzen: eine systematische Übersicht. J Manipulative Physiol. Ther. 2001;24(7):457–66.
15. Chaibi A, Tuchin P, Russell M. Manuelle Therapien bei Migräne: eine systematische Übersicht. J Kopfschmerzen. 2011;12(2):127–33.
16. Racicki S, Gerwin S, Diclaudio S, Reinmann S, Donaldson M. Konservatives Physiotherapie-Management zur Behandlung von zervikogenen Kopfschmerzen: eine systematische Übersicht. J Man Manip Ther. 2013;21(2):113–24.
17 Cassidy J, Bronfort G, Hartvigsen J. Sollten wir die Halswirbelsäulen-Manipulation für mechanische Nackenschmerzen aufgeben? Kein BMJ. 2012, 344, E3680.
18. Wand B, Heine P, O'Connell N. Sollten wir bei mechanischen Nackenschmerzen auf die Manipulation der Halswirbelsäule verzichten? Ja, BMJ. 2012;344, e3679.
19 Moloo J. Was ist der beste Ansatz für die Behandlung von Nackenschmerzen? NEJM Journal ansehen 2012 ansehen [Http://www.jwatch.org/jw201202090000004/2012/02/09/whats-best-approach-managing-neck-pain] Zugriff auf Mai 14, 2014.
20. Schneider M, Weinstein S, Chimes G. Zervikale Manipulation bei Nackenschmerzen. PM&R. 2012;4(8):606–12.
21 Biller J, Sacco R, Albuquerque F, Demaerschalk B, Fayad P, Long P, et al. Zervikale arterielle Dissektionen und Assoziation mit zervikalen Manipulationstherapie: eine Aussage für medizinische Fachleute aus der American Heart Association / American Stroke Association. Stroke 2014, Epub vor Druck.
22 American Chiropractic Association: ACA Response auf AHA Statement auf Hals Manipulation. 2014 (Aug 7). [Http://www.acatoday.org/press_css.cfm? CID = 5534] Zugriff auf August 15, 2014.
23 American Physical Therapy Association: APTA reagiert auf American Heart Association Zervix Manipulation Papier. 2014 (Aug 7). [Http://www.apta.org/Media/Releases/Consumer/2014/8/7/] Zugriff auf August 15, 2014.
24. Kardys JA. Feststellungsbeschluss zur Einwilligung nach Aufklärung. Connecticut State Board of Chiropractic Examiners – Gesundheitsministerium des Bundesstaates Connecticut. 2010. [http://www.ctchiro.com/upload/news/44_0.pdf]
Zugriff auf Mai 14, 2014.
25. Wangler M, Fujikawa R, Hestbæk L, Michielsen T, Raven T, Thiel H, et al. Erstellung europäischer Richtlinien für Chiropractic Incident Reporting and Learning Systems (CIRLS): Relevanz und Struktur. Chiropraktiker
Therap 2011, 19: 9.
26 Berger S: Wie sicher sind die kräftigen Nackenmanipulationen von Chiropraktikern? Washington Post 2014 (Jan. 6). [Http://www.washingtonpost.com/national/health-science/how-safe-are-die-vigorous-neck-manipulationsdone-by-chiropraktoren/2014/01/06/26870726-5cf7-11e3-bc56-c6ca94801fac_story .html] Zugriff auf Januar 10, 2014.
27 Gruppe will provinzielles Verbot auf irgendeinem Ansatz Manipulation durch Chiropraktoren. Winnipeg Free Press 2012 (Okt 4). [Http://www.winnipegfreepress.com/local/Group-wants-provincial-ban-on-some-neck-manipulation-bychiropraktiker-172692471.htm] Zugriff auf Mai 14, 2014.
28. Gouveia L, Castanho P, Ferreira J. Sicherheit chiropraktischer Interventionen: eine systematische Überprüfung. Wirbelsäule (Phila Pa 1976). 2009;34(11):E405–13.
29 Carlesso L, Gross A, Santaguida P, Burnie S, Voth S, Sadi J. Nebenwirkungen, die mit der Verwendung von Gebärmutterhalskrebsmanipulation und Mobilisierung für die Behandlung von Halsblättern bei Erwachsenen verbunden sind: eine systematische Überprüfung. Man Ther. 2010; 15 (5): 434 44.
30. Chung C, Côté P, Stern P, L'Espérance G. Der Zusammenhang zwischen Manipulation der Halswirbelsäule und Dissektion der Halsschlagader: eine systematische Überprüfung der Literatur. J Manipulative Physiol Ther 2014, [Epub vor Druck].
31. Haynes M, Vincent K, Fischhoff C, Bremner A, Lanlo O, Hankey G. Bewertung des Schlaganfallrisikos durch Nackenmanipulation: eine systematische Überprüfung. Int J Clin Pract. 2012;66(10):940–7.
32. Cassidy J, Boyle E, Cote P, He Y, Hogg-Johnson S, Silver F, et al. Risiko eines vertebrobasilären Schlaganfalls und chiropraktische Behandlung: Ergebnisse einer bevölkerungsbasierten Fall-Kontroll- und Fall-Crossover-Studie. Wirbelsäule (Phila Pa 1976).
2008;33 Suppl 4:S176–83.
33. Rothwell D, Bondy S, Williams J. Chiropraktische Manipulation und Schlaganfall: eine bevölkerungsbasierte Fall-Kontroll-Studie. Schlaganfall. 2001;32(5):1054–60.
34. Choi S, Boyle E, Côté P, Cassidy JD. Eine bevölkerungsbasierte Fallserie von Patienten aus Ontario, die nach dem Besuch eines Chiropraktikers einen Schlaganfall der vertebrobasilären Arterie entwickeln. J Manipulative Physiol. Ther. 2011;34(1):15–22.
35 US-Volkszählung Bureau: State und County QuickFacts. Daten aus Bevölkerungsschätzungen, American Community Survey, Volkszählung und Wohnungswesen, State and County Housing Unit Schätzungen, County Business
Patterns, Nonemployer Statistics, Wirtschaftszählung, Befragung von Unternehmern, Baugenehmigungen. 2014 (rev Juli 8). [Http://quickfacts.census.gov/qfd/states/00000.html] Zugriff auf August 19, 2014.
36 Kosanke J, Bergstralh E. GMatch Macro (SAS-Programm): Mayo Clinic College of Medicine 2004 [Http://www.mayo.edu/research/departments-divisions/department-health-sciences-research/division-biomedical-statisticsinformatics/software/locally-written-sas-macros]Accessed Juni 6, 2014.

37. Smith W, Johnston S, Skalabrin E, Weaver M, Azari P, Albers G, et al. Die manipulative Therapie der Wirbelsäule ist ein unabhängiger Risikofaktor für eine Dissektion der Wirbelarterie. Neurologie. 2003;60(9):1424–8.
38 Engelter S, Grond-Ginsbach C, Metso T, Metso A, Kloss M, Debette S, et al. Cervical Artery Dissection und Ischämische Schlaganfall Patienten Studie Gruppe: Gebärmutterhalskrebs Dissektion: Trauma und anderen potenziellen mechanischen Auslöser
events. Neurology. 2013;80(21):1950–7.
39. Ardal S, Baigent L, Bains N, Hay C, Lee P, Loomer S: Das Toolkit des Gesundheitsanalytikers. Team für Gesundheitsergebnisse des Ministeriums für Gesundheit und Langzeitpflege – Informationsmanagement. Ontario (CA) 2006 (Januar) [http://www.health.gov.on.ca/transformation/providers/information/resources/analyst_toolkit.pdf]
Zugriff am 12. Januar 2015.
40. Sacco RL, Benjamin EJ, Broderick JP, Dyken M, Easton JD, Feinberg WM, et al. Präventionskonferenz der American Heart Association. IV. Prävention und Rehabilitation von Schlaganfällen. Risikofaktoren. Schlaganfall. 1997;28(7):1507–17.
41 Debette S, Metso T, Pezzini A, Abboud S, Metso A, Leys D, et al. Cervical Artery Dissection und Ischämische Schlaganfall Patienten (CADISP) Gruppe: Assoziation von Gefäß Risikofaktoren mit zervikalen Arterien Dissektion und ischämischen Schlaganfall in
junge Erwachsene. Verkehr. 2011;123(14):1537–44.
42. Guyatt G, Oxman A, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE-Richtlinien 6. Bewertung der Qualität der Beweise – Ungenauigkeit. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1283–93.
43. Krarup L, Boysen G, Janjua H, Prescott E, Truelsen T. Gültigkeit von Schlaganfalldiagnosen in einem nationalen Patientenregister. Neuroepidemiologie. 2007;28(3):150–4.
44. Goldstein L. Genauigkeit der ICD-9-CM-Kodierung zur Identifizierung von Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall: Wirkung von Modifikatorcodes. Schlaganfall. 1998;29(8):1602–4.
45. Liu L, Reeder B, Shuaib A, Mazagri R. Gültigkeit der Schlaganfalldiagnose in Krankenhausentlassungsunterlagen in Saskatchewan, Kanada: Auswirkungen auf die Schlaganfallüberwachung. Cerebrovasc Dis. 1999;9(4):224–30.
46. ​​Ellekjaer H, Holmen J, Krüger O, Terent A. Identifizierung von Schlaganfällen in Norwegen: Krankenhausentlassungsdaten im Vergleich mit einem bevölkerungsbasierten Schlaganfallregister. Schlaganfall. 1999;30(1):56–60.
47. Braksiak R, Roberts D. Verletzungen und Todesfälle im Vergnügungspark. Ein Notfallmedikament. 2002;39(1):65–72.
48. Dittrich R, Rohsbach D, Heidbreder A, Heuschmann P, Nassenstein I, Bachmann R, et al. Leichte mechanische Traumata sind mögliche Risikofaktoren für eine Dissektion der Halsarterie. Cerebrovasc Dis. 2007;23(4):275–81.
49. Mas J, Bousser M, Hasboun D, ​​Laplane D. Extrakranielle Dissektion der Wirbelarterie: eine Überprüfung von 13 Fällen. Schlaganfall. 1987;18(6):1037–47.
50. Slankamenac P, Jesic A, Avramov P, Zivanovic Z, Covic S, Till V. Multiple Zervixarteriendissektion bei einem Volleyballspieler. Arch Neuro. 2010;67(8):1024–5.
51. Weintraub M. Schlaganfall-Syndrom im Schönheitssalon: Bericht über fünf Fälle. JAMA. 1993;269(16):2085–6.
52. Tzourio C, Benslamia L, Guillon B, Aïdi S, Bertrand M, Berthet K, et al. Migräne und das Risiko einer Zervikalarteriendissektion: eine Fallkontrollstudie. Neurologie. 2002;59(3):435–7.
53. Guillon B, Berthet K, Benslamia L, Bertrand M, Bousser M, Tzourio C. Infektion und das Risiko einer Zervixarteriendissektion: eine Fall-Kontroll-Studie. Schlaganfall. 2003;34(7):e79–81.
54. Symons B, Leonard TR, Herzog W. Innere Kräfte, die von der Wirbelarterie während einer spinalen manipulativen Therapie getragen werden. J Manip Physiol Ther.2002;25(8):504–10.
55. Wuest S, Symons B, Leonard T, Herzog W. Vorläufiger Bericht: Biomechanik der Wirbelarteriensegmente C1-C6 während der Manipulation der Halswirbelsäule. J Manip Physiol Ther. 2010;33(4):273–8.
56. Herzog W, Leonard TR, Symons B, Tang C, Wuest S. Belastungen der Wirbelarterie während der Manipulation der Halswirbelsäule mit hoher Geschwindigkeit und geringer Amplitude. J Electromyogr Kinesiol. 2012;22(5):747–51.
57. Zentren für Medicare & Medicaid: Umfassende Fehlerratentests (CERT). 2015 (15. Januar). [http://www.cms.gov/Research-Statistics-Data-and-Systems/Monitoring-Programs/Medicare-FFS-Compliance-Programs/CERT/index.html?redirect=/cert] Zugriff am 4. Februar 2015.
58 Welsh E: Umgang mit Daten: mit NVivo im qualitativen Datenanalyseverfahren. Forum: Qualitative Sozialforschung 2002, 3 (2): Art. 26 [http://nbnresolving.de/urn:nbn:de:0114-fqs0202260] Zugriff auf Februar 4, 2015.

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Unser Informationsumfang beschränkt sich auf Chiropraktik, Muskel-Skelett-Therapie, Akupunktur, physikalische Medikamente, Wellness, ätiologische Beiträge viszerosomatische Störungen innerhalb klinischer Präsentationen, assoziierter klinischer somatoviszeraler Reflexdynamiken, Subluxationskomplexe, sensible Gesundheitsthemen und/oder Artikel, Themen und Diskussionen über funktionelle Medizin.

Wir liefern und präsentieren klinische Zusammenarbeit mit Spezialisten verschiedener Disziplinen. Jeder Spezialist unterliegt seinem beruflichen Tätigkeitsbereich und dem Zuständigkeitsbereich seiner Zulassung. Wir verwenden funktionelle Gesundheits- und Wellnessprotokolle, um Verletzungen oder Erkrankungen des Bewegungsapparates zu behandeln und zu unterstützen.

Unsere Videos, Beiträge, Themen, Themen und Erkenntnisse behandeln klinische Angelegenheiten, Probleme und Themen, die sich auf unsere klinische Praxis beziehen und diese direkt oder indirekt unterstützen.*

Unser Büro hat vernünftigerweise versucht, unterstützende Zitate bereitzustellen und die relevanten Forschungsstudien identifiziert, die unsere Beiträge unterstützen. Auf Anfrage stellen wir den Aufsichtsbehörden und der Öffentlichkeit Kopien unterstützender Forschungsstudien zur Verfügung.

Uns ist bewusst, dass wir Angelegenheiten abdecken, die eine zusätzliche Erläuterung erfordern, wie dies bei einem bestimmten Pflegeplan oder Behandlungsprotokoll hilfreich sein kann; Um das oben genannte Thema weiter zu besprechen, wenden Sie sich bitte an Dr. Alex Jimenez, DC, oder Sie kontaktieren uns unter 915-850-0900.

Wir sind hier, um Ihnen und Ihrer Familie zu helfen.

Blessings

Dr. Alex Jimenez DC MSACP, RN*, ACST, IFMCP*, CIFM*, ATN*

E-Mail: coach@elpasofunctionmedicine.com

Lizenziert als Doktor der Chiropraktik (DC) in Texas & New-Mexiko*
Texas DC-Lizenznummer TX5807, New Mexico DC-Lizenznummer NM-DC2182

Lizenziert als Registered Nurse (RN*) in Florida
Florida-Lizenz RN-Lizenznummer RN9617241 (Kontroll-Nr. 3558029)
Kompaktstatus: Multi-State-Lizenz: Autorisiert zum Praktizieren in 40-Staaten*

Derzeit immatrikuliert: ICHS: MSN* FNP (Family Nurse Practitioner-Programm)

Dr. Alex Jimenez DC, MSACP, RN* CIFM*, IFMCP*, ATN*, CCST
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